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Formulare & Uploads

Um Sie effektiv befunden und behandeln zu können, benötigen wir einige formelle und medizinsch-therapeutisch Informationen von Ihnen. 

Bitte füllen Sie unsere Anmeldung für sich, Ihr Kind oder eine betreuende Person vor dem ersten Termin aus. 

Wir verwenden für diesen Service das Programm Adobe Sign. 

Zudem haben Sie die Möglichkeit über unsere Homepage, Ihre ärztliche Verordnung, Berichte oder weitere relevante Unterlagen uns sicher zu übermitteln.
Nutzen Sie dazu gerne die Upload-Funktion.


 

Formulare einfach am  PC, Tablet oder Smartphone ausfüllen

Gehen Sie dazu wie folgt vor:

  1. Formular durch Anklicken öffnen. Es öffnet sich ein neues Fenster. 

  2. Füllen Sie das Formular in Ruhe aus und 

  3. senden dieses direkt aus dem Programm heraus an uns. Sie erhalten eine Kopie der Unterlagen per Email. 
     

Vielen Dank für Ihre Kooperation!

Hier finden Sie unser Anmeldformular, das wir zum Start der Therapie von Ihnen ausgefüllt benötigen.

Hilfe vor Ort

Gerne helfen wir Ihnen bei Ihrem Termin vor Ort, wenn die digitale Welt für Sie herausfordernd ist.

Hier finden Sie den Anamnesebogen bei Trinkschwierigkeiten.

Hier finden Sie den Anamnesebogen.

Hier finden Sie den Anamnesebogen.

Verordnung/Rezept und Bericht hochladen

Senden Sie uns Ihre ärztliche Verordnung, Berichte oder weitere relevante Unterlagen mit untem stehendem Formular sicher zu. 

Mit der integrierten
 Upload-Funktion können Sie Fotos, PDFs und weitere Formate hochladen. 

Geburtstag
Tag
Monat
Jahr
Bitte bestätigen Sie den Hinweis zum Datenschutz:
Ich stimme zu, dass meine Angaben und Daten zur Beantwortung meiner Anfrage elektronisch erhoben und gespeichert werden. Die Einwilligung bezieht sich ausdrücklich auch auf die Verarbeitung gesundheitsbezogener Daten im Sinne von Art. 9 Abs. 1 DS-GVO. Diese Zustimmung kann ich jederzeit für die Zukunft mündlich, schriftlich oder elektronisch widerrufen.

Erreichbarkeit 

per Email oder AB-Nachricht

Termine nach Vereinbarung

Kontakt

 

Telefon : 04181 / 21 86 68 9

Telefax : 04181 / 21 87 15 5

 

Adresse

 

Neue Str. 17

21244 Buchholz

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